การพัฒนาระบบ

เพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยา

ribon01b.gif

ความเป็นมา

            ปัจจัยที่ทำให้การรักษาเกิดประสิทธิภาพและมีความปลอดภัย ประกอบด้วย...

แพทย์ / ทีมผู้รักษา

ต้องรักษาให้ถูกต้องตามมาตรฐาน มีความเชี่ยวชาญ     คำนึงถึงผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

 

 

 

img60.gif

 

ยา / เครื่องมือ

ต้องได้มาตรฐาน เหมาะสม และไม่เสื่อมสภาพ

 

     ผู้ป่วย / ญาติ

        ต้องมีความเข้าใจ และให้ความร่วมมือในการรักษา        สามารถบริหารยาได้ถูกต้องตามแพทย์สั่ง

 

            แม้แพทย์ / ทีมผู้รักษาจะรักษาได้ถูกโรค และผู้ป่วย / ญาติจะให้ความร่วมมือในการรักษา สามารถบริหารยาได้ถูกต้องตามแพทย์สั่ง แต่ ากเภส้ชกรส่งมอบยาให้ผู้ป่วยไม่ถูกคนหรือเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาอื่น ๆ ขึ้น... ย่อมทำให้การรักษาด้วยยาไม่เกิดประสิทธิภาพ และอาจเกิดอันตรายจากการใช้ยาด้วย

 bar03_dot3x3_blue.gif

 

วัตถุประสงค์

flower_skyblue.gif เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยจากการใช้ยา

flower_skyblue.gif เพื่อแก้ไขปัญหาและป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดจากกระบวนการจ่ายยาอย่างเป็นระบบ

flower_skyblue.gif เพื่อให้เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานได้มีส่วนร่วมในการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น

 bar03_dot3x3_blue.gif

 

ขั้นตอนการดำเนินงาน

รวบรวมข้อมูลการดำเนินงานที่ผ่านมา

ข้อมูล Dispensing error

ประเภท

ชนิดของความคลาดเคลื่อนที่พบบ่อย

พบเป็นร้อยละ

(จากความคลาดเคลื่อน

ในประเภทเดียวกัน)

Pre-dispensing error

จัดยา

ผิดชนิด / จำนวน / ความแรง

พิมพ์ฉลาก

ผิดวิธีใช้ / จำนวน / ไม่ครบรายการ

47.27

Post-dispensing error

จ่ายยา

ผิดชนิด / จำนวน / ไม่ครบ

38.50

 

anipurple06_down.gif

 

ประชุมหารือในหน่วยงาน

 

anipurple06_down.gif

 

หาแนวทางแก้ไขปัญหา

1. เพิ่มการทำ Double check

2. ตรวจสอบบัตรประจำตัวผู้ป่วยที่มารับยา

กระบวนการจ่ายยา (ใหม่)

รับใบสั่งยา

 

aniblue06_rotate_down.gif

 

พิมพ์ฉลาก

 

aniblue06_tiltswivel_down.gif

 

จัดยา

 

aniblue06_rotate_down.gif

- first check โดยผู้ตรวจสอบยาก่อนจ่าย

                            anigreen09_pulse_down.gif

- double check โดยผู้จ่ายยา

 

จ่ายยา

 

 

 

 

- ตรวจสอบบัตรประจำตัวของผู้ป่วยว่าถูกต้องตามชื่อที่เรียกรับยาหรือไม่ ก่อนจ่ายยาและแนะนำการใช้ยา

 

anipurple06_down.gif

 

ดำเนินการตามแนวทาง

 

anipurple06_down.gif

 

วัด & ประเมินผล

ผลการดำเนินการ

ประเภท

ตค48

พย48

ธค48

มค49

กพ49

มีค49

การตรวจสอบโดยผู้ตรวจสอบ

ยังไม่มีการดำเนินการ

334

105

การตรวจสอบโดยผู้จ่ายยา

289

259

228

228

78

46

 bar03_dot3x3_blue.gif

 

สรุปผล

            การเพิ่มการทำ Double check ช่วยกรองความคลาดเคลื่อนทางยาที่อาจจะถูกปล่อยไปสู่ผู้ป่วยได้ เมื่อเทียบกับการมีการตรวจสอบแค่ระดับเดียว จึงนับเป็นการลดความเสี่ยงที่จะเกิดความคลาดเคลื่อนจากการจ่ายยาได้