งานติดตามความคลาดเคลื่อนทางยา
และจัดการระบบยา
ผู้รับผิดชอบ
|
|
|
ภก.ฉัตรพงษ์ วิเศษสอน |
ระบบการรายงาน
ระบบเก่า
|
หน่วยงาน |
|
คณะกรรมการความคลาดเคลื่อน |
|
RM / CLT |
|
PTC |
|
1. เก็บข้อมูล ME ระดับหน่วยงาน 2. จัดกลุ่ม ME ที่พบ 3. รายงานต่อกรรมการ |
|
1. รวบรวม ME ทั้งหมดของ รพ. 2. สังเคราะห์ / วิเคราะห์ ME ที่เกิดเพื่อหาสาเหตุที่แท้จริง 3. จัดทำรายงานเพื่อนำไปสู่การแก้ไข |
|
1. ดำเนินการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น 2. นำเสนอรายงานต่อคณะกรรมการ PTC ของ รพ. |
|
1. วางแนวทางการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น 2. กำหนดเป็นนโยบายระดับองค์กรเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา |
ระบบใหม่
|
หน่วยงาน |
|
RM |
|
ผู้จัดการระบบยา |
|
CLT |
|
PTC |
|
ส่งรายงาน ME |
|
1. สังเคราะห์ข้อมูล 2. แยกประเภทตามโปรแกรมความเสี่ยง |
|
ดำเนินการวิเคราะห์หา RCA ร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง |
|
ดำเนินการแก้ไขและหาแนวทางการป้องกัน |
|
กำหนดเป็นนโยบายและแนวทางปฏิบัติของ รพ. |
ผลการดำเนินงาน
|
ประเภท
|
จำนวนรายงาน |
||
|
ปีงบ 47 (ตค 46 - กย 47) |
ปีงบ 48 (ตค 47 - กย 48) |
ปีงบ 49 (ตค 48 - มิย 49) |
|
|
Prescribing error |
346 |
253 |
133 |
|
Pre-dispensing error |
890 |
820 |
1828 |
|
Post-dispensing error |
73 |
71 |
28 |
|
Administration error |
29 |
26 |
11 |
ผลกระทบความคลาดเคลื่อนทางยาต่อผู้ป่วย
|
ประเภท |
ปีงบ 47 (ตค 46 - กย 47) |
ปีงบ 48 (ตค 47 - กย 48) |
ปีงบ 49 (ตค 48 - มิย 49) |
|
เกิดผลเสียชั่วคราว |
- |
- |
10 ราย |
|
เกิดผลเสียถาวร |
- |
- |
- |
|
เกือบเสียชีวิต / เสียชีวิต |
- |
- |
- |
ผลการดำเนินงาน ตุลาคม 2548 - มิถุนายน 2549
1. เหตุการณ์ความคลาดเคลื่อนทั้งหมด 2000 เหตุการณ์
2. ดำเนินกิจกรรมการทบทวน 39 เหตุการณ์
3. กำหนดแนวทางระบบยาเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา 9 ระบบ ดังนี้...
ระบบการตรวจสอบ Card ยา เวรดึกของผู้ป่วยใน
ระบบการบริหารจัดการยาเดิมที่ผู้ป่วยนำมาโรงพยาบาล
ระบบแนวทางการ Consult เภสัชกร กรณีผู้ป่วยแพ้ยา
ระบบการจ่ายยาให้แก่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลหรือผู้ป่วย กรณีมาขอยาโดยไม่มีใบสั่งยาจากแพทย์
ระบบการจัดยา / ติดฉลากยา ผู้ป่วยในที่ได้รับยา One Day Dose
ระบบการตรวจสอบชื่อ - บัตรผู้ป่วยก่อนรับยา
ระบบแนวทางการติดตามและแก้ไขกรณีจ่ายยาผิด
ระบบการเช็คยา (Double check) ในผู้ป่วยนอก
ระบบการบริหาร / แนวทางระบบการสำรองยา ณ จุดบริการ
4. ร้อยละของความคลาดเคลื่อนทางยาที่พบ
|
ประเภท |
เป้าหมาย |
ตค48 |
พย48 |
ธค48 |
มค49 |
กพ49 |
มีค49 |
เมย49 |
พค49 |
มิย49 |
|
Prescribing error |
ไม่เกินร้อยละ 1.5 |
0.23 |
0.10 |
0.02 |
0.077 |
0.089 |
0.134 |
0.067 |
0.115 |
0.045 |
|
Pre-dispensing error |
ไม่เกินร้อยละ 5 |
1.89 |
1.78 |
1.74 |
1.47 |
0.978 |
1.230 |
1.748 |
1.067 |
0.752 |
|
Post-dispensing error |
ไม่เกินร้อยละ 0.05 |
0.065 |
- |
0.013 |
- |
0.015 |
0.007 |
0.028 |
0.020 |
0.039 |
|
Administration error |
ไม่เกินร้อยละ 0.05 |
0.065 |
0.034 |
- |
0.006 |
- |
- |
0.007 |
0.020 |
0.006 |
|
ประเภท |
ตค48 |
พย48 |
ธค48 |
มค49 |
กพ49 |
มีค49 |
เมย49 |
พค49 |
มิย49 |
|
Prescribing error |
0.23 |
0.10 |
0.02 |
0.077 |
0.089 |
0.134 |
0.067 |
0.115 |
0.045 |
|
Pre-dispensing error |
1.89 |
1.78 |
1.74 |
1.47 |
0.978 |
1.230 |
1.748 |
1.067 |
0.752 |
|
Post-dispensing error |
0.065 |
- |
0.013 |
- |
0.015 |
0.007 |
0.028 |
0.020 |
0.039 |
|
Administration error |
0.065 |
0.034 |
- |
0.006 |
- |
- |
0.007 |
0.020 |
0.006 |
