ขอดเกร็ดเรื่อง Med.Error

ภก.ฉัตรพงษ์   วิเศษสอน

ตอน... มารู้จักคำว่า Medication error

          สวัสดีครับ หลังจากที่ได้เกริ่นนำถึงแนวทางในการดำเนินการรวบรวมข้อมูลการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา เพื่อสะท้อนผลและนำไปสู่หลักการปฏิบัติในเชิงระบบที่ได้มาตรฐานมาแล้วในฉบับก่อน ในฉบับนี้ก็ขอนำท่านผู้อ่านเข้ามาทบทวนและทำความรู้จักกับ Medication error ให้ลึกซึ้งขึ้นอีกสักหน่อยนะครับ

          Medication Error หรือ ความคลาดเคลื่อนทางยา คือเหตุการณ์ใด ๆ ที่สามารถป้องกันได้ ที่อาจเป็นสาเหตุ หรือนำไปสู่การใช้ยาไม่เหมาะสม หรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ในขณะที่ยาอยู่ในความควบคุมของบุคลากรทางสาธารณสุข โดยที่เหตุการณ์เหล่านั้นอาจเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติทางวิชาชีพ ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กระบวนการ และระบบ ซึ่งรวมถึงการสั่งใช้ยา การคัดลอกคำสั่งใช้ยา การติดฉลาก การบรรจุยา การเตรียมยา การส่งมอบยา การให้ยา และการใช้ยา โดยจะแบ่งเป็นประเภทใหญ่ ๆ ได้ 3 ประเภท ได้แก่...

          ความคลาดเคลื่อนทางยาอาจจะก่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ ซึ่งมีระดับความรุนแรงที่แตกต่างกันตั้งแต่ไม่เกิดอะไรขึ้น จนถึงทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต การทำงานด้วยความเคยชินจะทำให้ไม่เห็นความเสี่ยงที่แฝงเร้นอยู่ในระบบ

          เป้าหมายของกระบวนการรักษาด้วยยาจะไม่สัมฤทธิ์ผลเลยครับ หากผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยาอย่างถูกต้องและปลอดภัย เราจึงจำเป็นต้องมีการทบทวนตรวจสอบแนวทางปฏิบัติตลอดจนเฝ้าระวังผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ เพื่อนำมาสู่การปรับปรุงแนวทางปฏิบัติให้มีความรัดกุมขึ้น

        เมื่อทราบตรงกันดังนี้แล้ว ผมขอลงท้ายด้วยคำถามประจำฉบับว่า...

"วันนี้หน่วยงานของท่านได้ช่วยจัดการระบบที่ยังอาจเป็นจุดอ่อนหรือยังครับ"