แนวคิดของสาเหตุความคลาดเคลื่อนทางยา มี 2 แนวคิดหลัก
1. แนวคิดเชิงบุคคล
2. แนวคิดเชิงระบบ
ขอดเกร็ดเรื่อง Med. Error
ภก.ฉัตรพงษ์ วิเศษสอน
ฉบับที่แล้ว ได้รู้จักกับชนิดของความคลาดเคลื่อนทางยาว่าประกอบด้วย ความคลาดเคลื่อนจากการสั่งยา ความคลาดเคลื่อนจากการจ่ายยา และความคลาดเคลื่อนจากการให้ยา ซึ่งจะเห็นได้ว่าความคลาดเคลื่อนทั้งหมดเกี่ยวข้องกับเจ้าหน้าที่ทุกส่วนที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับระบบยาของโรงพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ผู้สั่งใช้ยา เภสัชกรผู้จ่าย ตลอดจนพยาบาลผู้ให้ยาแก่ผู้ป่วย ล้วนมีส่วนเกี่ยวข้องและมีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนด้านยาได้ทั้งหมด
ฉบับนี้จะนำเสนอสาเหตุของความคลาดเคลื่อนทางยา ซึ่งเป็นส่วนสำคัญที่จะทำให้เรานำมาวิเคราะห์เพื่อค้นหาสาเหตุที่แท้จริง เพื่อนำไปสู่แนวทางแก้ไข และสร้างระบบการป้องกันได้อย่างถูกต้อง
|
|
แนวคิดของสาเหตุความคลาดเคลื่อนทางยา มี 2 แนวคิดหลัก 1. แนวคิดเชิงบุคคล 2. แนวคิดเชิงระบบ |
แนวคิดเชิงบุคคล เป็นแนวคิดแบบดั้งเดิม ที่เมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้น จะมองว่าเป็นสิ่งที่รับไม่ได้ ผู้ที่กระทำผิดถูกมองว่าไม่มีความสามารถ สะเพร่า ขาดความระมัดระวัง และบุคคลนั้นต้องรับผิดชอบ ซึ่งแนวคิดนี้ได้มองข้ามความเป็นจริงที่ว่ามนุษย์เป็นปุถุชนธรรมดาที่สามารถจะกระทำผิดได้ แม้แต่คนที่เก่งที่สุดก็สามารถกระทำผิดได้ จึงทำให้ข้อมูลการเก็บความคลาดเคลื่อนทางยาน้อยกว่าความเป็นจริง เนื่องจากผู้กระทำผิดปกปิดความผิดที่ตัวเองทำไป ทำให้สูญเสียโอกาสที่จะนำความคลาดเคลื่อนทางยานั้นมาวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริงและแก้ไขได้
แนวคิดเชิงระบบ เชื่อว่าการป้องกันความผิดพลาดไม่ใช่การเปลี่ยนพฤติกรรมมนุษย์ แต่ควรเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมหรือระบบงานมากกว่า
ปัจจุบัน แนวคิดการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาจึงมองไปที่เชิงระบบก่อนเชิงบุคคล ตัวอย่างเช่น
เภสัชกรจ่ายยาผิดคน
|
แนวคิดเชิงบุคคลจะมองว่า... |
เภสัชกรไม่มีความสามารถ สะเพร่า ขาดความระมัดระวัง |
|
แนวคิดเชิงระบบจะมองว่า |
1. การจ่ายยาของเภสัชกรมีมาตรฐาน/แนวทางการจ่ายยาหรือไม่ เช่น ถามชื่อ-สกุล หรือกำหนดให้ผู้มารับยานั้นเป็นเด็กหรืออายุเท่าไรจึงส่งมอบยาให้ 2. ขณะที่จ่ายยาผิดนั้นมีสาเหตุเกิดจาก คนไข้มีจำนวนมาก และเภสัชกรไม่เพียงพอหรือไม่ |
เมื่อเรามาวิเคราะห์จะพบว่า
|
|
สาเหตุที่เกิด 1. มาตรฐานการจ่ายยาที่มีอยู่สามารถที่จะเอื้อต่อการจ่ายยาไม่ผิดคนหรือไม่ 2. จำนวนผู้ป่วยมาก มีเภสัชกรคนเดียว จึงเร่งรีบ และเกิดความเมื่อยล้าขึ้น ทำให้ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐานทุกขั้นตอน จึงเกิดความผิดพลาดได้ |
แนวทางแก้ไข
1. สร้างมาตรฐานการจ่ายยาให้รัดกุมขึ้น เอื้อต่อการป้องกันความคลาดเคลื่อนที่อาจเกิดขึ้นได้ และมีการทบทวนทุกครั้งที่มีปัญหาเกิดขึ้น
2. จัดระบบเภสัชกรที่ทำหน้าที่ให้เพียงพอในช่วงที่ผู้มารับบริการมีจำนวนมาก
3. ส่งเสริมให้มีเจ้าหน้าที่ปฏิบัติตามแนวทางมาตรฐานที่กำหนดอย่างเคร่งครัด
